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10.12 億美元。這是 Alnylam 的心臟病 RNA 藥 Amvuttra，今年第二季的全球營收。 拿到心肌病適應症一年多，它已經是 Alnylam 最大的產品。但同一份財報裡，公司把全年 TTR 產品營收預估，從 44–47 億美元下修到 42–45 億美元。 原因很實際：美國一批「等新藥等很久」的病人，換藥換得差不多了。 10 月 11 日，對手 BridgeBio 又丟出一份美國病歷研究：新開始用它的口服藥 Attruby 的病人，死亡、住院等惡化事件的風險，比新開始用輝瑞老藥 tafamidis 的低 18%。 我們的判斷是：這場心臟病藥戰，已經從「誰的藥比較新」，轉成「誰拿到新病人的第一張處方」。口服藥正站在門口；Alnylam 要繼續高成長，就得證明自己值得第一個用。 【同一種病，三家公司三種解法】 這個病叫 ATTR 心肌病。肝臟做出的 TTR 蛋白散開、堆積在心臟，心臟就慢慢變硬、衰竭。 三家公司從不同位置出手： 輝瑞是這個市場的第一代霸主，BridgeBio 拿另一顆口服穩定劑來挑戰它，Alnylam 則走完全不同的路：不去黏住蛋白，而是讓蛋白根本少做一點。 【Alnylam 的第一波病人，是別人用剩的】 Amvuttra 上市初期長得飛快，有一部分是撿到的。 很多病人先吃了穩定劑，病情還是往下走，只能等新藥。Amvuttra 一上市，這批累積多年的病人一次湧進來。Alnylam 自己在財報裡講得很清楚：這波「候用需求」釋放完，美國第二線的成長回到正常速度。 這就是下修預估的原因。換句話說，Alnylam 前一段的成長，有一大塊是「接手別人治不好的病人」。 這條路有天花板。新確診的病人，如果第一張處方都開給口服藥，RNA 藥就只能等著接手惡化的人。 【BridgeBio 不跟 RNA 藥對打，先搶輝瑞的病人】 BridgeBio 的算盤更聰明：它不急著說服醫生換一種給藥方式，而是讓已經決定開口服藥的醫生，從輝瑞換成它。 10 月 11 日的研究，就是為這件事準備的。研究用美國 Epic 病歷資料庫，配對後比較 910 位用 Attruby、1,774 位用 tafamidis 的病人。死亡、住院、新發心房顫動、利尿劑加量這四件事合起來，Attruby 組的風險低 18%（風險比 0.82）。 9 月另一篇保險理賠資料研究，也看到同一個方向。 這是病歷回溯研究，不是隨機試驗；單看死亡，兩組的差距還沒有統計意義。但對醫生來說，口服藥之間「先開哪一顆」，這種證據已經夠用來參考。 BridgeBio 第二季財報也說，Attruby 的成長主要來自沒治療過的新病人。它要的，就是第一張處方。 【Alnylam 的反擊：不搶位子，改成「加上去」】 Alnylam 也看到了。它的答案不是取代口服藥，而是疊在上面。 8 月 30 日，Alnylam 在《JACC》發表 HELIOS-B 試驗的分析：654 位病人裡，有 259 位一開始就在吃 tafamidis。加上 Amvuttra 之後，這群人「死亡和反覆心血管事件」的事件率比是 0.79；沒吃 tafamidis 的那群是 0.67。 兩群的效果方向一致，給了「口服藥加 RNA 藥」一個研究理由。但這個次群分析本來就不是為了證明加藥而設計的，要讓醫生把加藥當常規，還需要專門的試驗。 這是 Alnylam 現在最大的懸念：如果加藥的證據做出來，它不必搶第一張處方，也能吃到口服藥的病人；如果做不出來，它就得正面去搶新病人。 【看財報，要看病人從哪裡來】 兩家的營收不能直接拿來算市占。Amvuttra 的 10.12 億美元是全球、跨適應症；Attruby 的 2.224 億美元只算美國。 真正該看的是成長來源。Alnylam 下一次財報，值得追問有多少是新確診、第一次治療的病人；BridgeBio 則要看新病人的成長能不能延續，以及病歷研究追蹤更久之後，死亡的差距會不會變清楚。 【結語｜下一筆錢，從第一張處方來】 上市的關卡，三家都過了。現在比的是醫生拿到新病人時，第一個想到誰。 BridgeBio 用病歷數據搶輝瑞的位子；Alnylam 用加藥證據繞過這場搶位戰。接下來盯三件事：Alnylam 新病人的比重、BridgeBio 研究的完整論文，以及有沒有人開始做真正的「口服藥加 RNA 藥」試驗。誰先拿到第一張處方，誰就拿到這個市場的下一個十億。 完整分析與圖表：https://drugnews.com.tw/articles/2026-10-16-attr-rnai-first-prescription.html 本文為產業與公司分析，不構成投資或醫療建議。